Napisano: 11 stycznia 2013

Liczba komentarzy: 0
APTT w leczeniu przeciwzakrzepowym

Autor wpisu
dr hab. Piotr Pierzchalski
dr hab. Piotr Pierzchalski

Leczenie antykoagulacyjne stosowane jest w różnych stanach sprzyjających tworzeniu się zakrzepów utrudniających bądź blokujących przepływ krwi. U osób ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym oraz długotrwale unieruchomionym profilaktycznie stosuje się leki przeciwzakrzepowe. Skuteczność terapii mierzona jest przy pomocy różnych badań koagulologicznych.

Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (ang. APPT, Activated Partial Thromboplastin Time), znany także jako czas kaolinowo-kefalinowy, jest czynnościowym testem oceniającym wewnątrzpochodny układ krzepnięcia oraz wspólną drogę krzepnięcia.

Wartość APTT zależy od osoczowych czynników krzepnięcia II, V, VIII, IX, X, XI, XII, fibrynogenu oraz aktywności inhibitorów układu krzepnięcia.

Aktywacja wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia następuje przez kontakt prekalikreiny, kininogenu wielkocząsteczkowego, czynnika XII, I, XI z ujemnie naładowana powierzchnia substancji takiej jak glinka kaolinowa, celit, kolagen czy mikronizowane cząstki krzemianu. Odczynnik do oznaczenia APTT zawiera kefalinę (fosfolipid), będącą substytutem krwinek płytkowych. Jest on niezbędny do wytworzenia kompleksu IXa+VIII+fosfolipid+Ca2+, aktywującego czynnik X. Aktywny czynnik Xa tworzy następnie kompleks Xa+V+fosfolipid+Ca2+, który przekształca protrombinę w trombinę. Ta ostatnia rozbija cząsteczki fibrynogenu prowadząc do powstania monomerów fibryny. Monomery te ulegają samoistnej polimeryzacji, dając w efekcie fibrynę rozpuszczalną, którą stabilizuje następnie czynnik XIII.

Parametr ten wykorzystuje się w monitorowaniu leczenia świeżej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) oraz zatoru tętnicy płucnej (PE). APTT znajduje powszechne zastosowanie przede wszystkim w monitorowaniu leczenia heparyną standardową, ale wykrywa również zaburzenia krzepnięcia w leczeniu heparyną i doustnymi antykoagulantami, a także przy trombolizie. Wskaźnik nie jest czuły na niskie terapeutyczne dawki heparyny.

W praktyce klinicznej obserwuje się zarówno skrócony jak i wydłużony PT.
Skrócenie PT występuje przede wszystkim przy nadkrzepliwości oraz jako efekt niewłaściwego pobrania krwi.

Wydłużenie APTT obserwuje się przy:
— niedoborze niektórych czynników krzepnięcia takich jak czynnika XII, prekalikreiny, kininogenu (najdłuższy APTT)
— chorobie von Willebranda
— obecności LA
— DIC
— stosowaniu heparyny
— afibrynogenemii, hipofibrynogenemii, dysfibrynogenemii
— obecności produktów degradacji fibrynogenu i/lub fibryny

W niektórych zaburzeniach hemostazy obserwuje się prawidłowy APTT. Należą do nich naczyniowe i płytkowe skazy krwotoczne oraz wybiórczy niedobór czynnika VII.

Oznaczenia APTT wykonuje się w osoczu cytrynianowym ubogopłytkowym, dodając roztwór fosfolipidu (kefalina lub fosfatydy pochodzące z soi) i zawiesinę aktywatora wewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (kaolin, celit, kwas elagowy). Po 3-5 minutach inkubacji powstałej mieszaniny (w temperaturze 37°C) dodaje się chlorek wapnia i mierzy się czas aż do momentu powstania fibryny.

W zależności od odczynnika APTT użytego do badania oraz użytej aparatury pomiarowej wartości prawidłowe wykazują dość duże wahania. W związku z tym często podaje się wynik w indeksie RATIO.

RATIO (APTT) = APTT osocza badanego [sec]/APTT osocza wzorcowego* [sec]
*czas osocza wzorcowego to średnia wartości prawidłowych

RATIO dla APTT u zdrowych osób mieści się w zakresie 0,8-1,2. Stosowanie tego współczynnika ułatwia porównania międzylaboratoryjne wyników badania.

Wartości APTT różnią się w zależności od wieku pacjenta. Według ekspertyzy przeprowadzonej przez australijskich naukowców [1], ustalono następujące zakresy referencyjne APTT u dzieci (Cephascreen Diagnostica STAGO; analizator STAR; sec):
— noworodki: 35–47
— przed ukończeniem 1 roku życia: 30–35
— 1–5 rok życia: 29–33
— 6–10 rok życia: 32–36
— 11-16 rok życia.: 31–36

U dorosłych zakres wartości prawidłowych ustalono na 29–41. Badania przeprowadzono na grupie 100 zdrowych dzieci i 20 zdrowych dorosłych ochotników. Zakresy referencyjne określono według krzywej Gaussa.

Stosowanie leczenia heparyną wiąże się z utrzymaniem terapeutycznego APTT, który odpowiada 1,5–2,5 krotnemu wydłużeniu APTT w porównaniu do wartości wyjściowych we krwi przed podaniem heparyny. Zaleca się ocenę APTT po 6 godzinach od rozpoczęcia leczenia heparyną/modyfikacji dawki ze względu to, że po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia ciągłego wlewu uzyskiwany jest stan stabilnego stężenia leku. Gdy poziom terapeutyczny leku zostanie osiągnięty można oznaczać APTT raz dziennie o tej samej porze, okresowo kontrolując także poziom płytek krwi ( ze względu na zjawisko małopłytkowości poheparynowej). W przypadku leczenia pacjenta heparyną niefrakcjonowaną APTT jest istotnym parametrem monitorującym powodzenie terapii. Heparyna standardowa hamuje głównie trombinę oraz czynnik Xa. W mniejszym stopniu hamuje także czynniki IXa, XIa,XIIa oraz kalikreinę. Wpływ dawek leczniczych na APTT w przypadku heparyn drobnocząsteczkowych jest niewielki. Związki te uzyskiwane są na drodze polimeryzacji chemicznej lub enzymatycznej. Wykazują one aktywność anty-Xa, dzięki czemu ich stężenie może być oznaczane na podstawie pomiaru aktywności anty-Xa. Heparyny drobnocząsteczkowe wykazują stabilne, zależne od dawki, działanie.

Ustalenie odpowiedniej dawki terapeutycznej heparyny może być utrudnione ze względu na:
— wiązanie z białkami osocza obecnymi w aktywnych okresach niektórych schorzeń
— wiązanie z macierzą zewnątrzkomórkową, makrofagami, płytkami krwi
— niskie stężenie antytrombiny III
— obecność przeciwciał przeciw heparynie;
— szybki klirens heparyny

W kilku procentach przypadków stosowania heparyny może wystąpić ‘oporność kliniczna’. Wówczas, pomimo utrzymywania poziomu terapeutycznego APTT, obserwuje się nawroty choroby w postaci:
— chorób nowotworowych
— nadpłytkowości
— obecności antykoagulanta toczniopodobnego
— martwicy tkanek
— zakrzepicy
— leukocytozy

U co piątego pacjenta obserwuje się zaś ‘oporność laboratoryjną’ — APTT pozostaje bez zmian mimo odpowiedniej dawki heparyny. Przyczyny takiego stanu rzeczy są następujące:
— błędy w podawaniu leku
— szybki klirens heparyny
— obniżony poziom antytrombiny III
— neutralizacja heparyny przez PF4 w ciąży, stanie zapalnym, nowotworach
— przeciwciała przeciwheparynowe (30% przypadków)
— stosowanie nitrogliceryny
— trombocytopenia wywołana stosowaniem heparyny (ang. heparin induced thrombocytopenia, HIT)
— podwyższony poziom czynnika VIII

Podczas interpretacji wyników APTT należy pamiętać, że:
— prawidłowy APTT nie wyklucza łagodnych niedoborów czynników krzepnięcia wahających się w granicach 40–50%
— wartość APTT nie jest wydłużona przy niedoborze czynnika XIII
— APTT jest podstawą dla testów 1-stopniowych służących ocenie aktywności czynników krzepnięcia. Dotyczy to głównie czynnika VIII, IX oraz XI
— modyfikacja czasu inkubacji podczas oznaczenia APTT zmienia czułość testu – krótki czas inkubacji zwiększa czułość testu na niedobór czynników kontaktu
— można stosować APTT do wykrywania przeciwciał antyfosfolipidowych, przy czym odczynnik musi być wrażliwy na LA oraz zawierać niskie stężenie fosfolipidów
— APTT może pomóc w ocenie różnicowej niedoboru czynników krzepnięcia od obecności antykoagulantów. Stosujemy wtedy mieszaninę 1 objętości osocza pacjenta i maksymalnie 1 objętości osocza prawidłowego. W przypadku braku korekcji wartości APTT (maksymalna różnica wynosi 3-4 sek.) możemy podejrzewać obecność swoistego inhibitora przykładowo przeciwciał anty-VIII lub obecności przeciwciał antyfosfolipidowych
— połowa populacji zdrowych dzieci ma dłuższy APTT w porównaniu do zdrowych dorosłych
— osoby starsze wykazują skrócenie czasu APTT
— kobiety powyżej 40 roku życia nie posiadające grupy krwi O mogą posiadać skrócony APTT
— mężczyźni poniżej 40 roku życia z grupą krwi O wykazują często wydłużenie APTT

Oznaczenie APTT należy do badań przesiewowych zaburzeń hemostazy, które doskonale ukazuje stan całego układu krzepnięcia za wyjątkiem czynnika VII. Znajduje on zastosowanie w przedoperacyjnej ocenie hemostazy, przy podejrzeniu skazy krwotocznej i w monitorowaniu leczenia heparyną.

Zainteresowanym polecamy zapoznanie się z zawartością tej strony.

APTT jest istotnym parametrem monitorującym terapię heparyną standardową
image_pdfimage_print
zv7qrnb
Podziel się ze znajomymi
Skocz do formularza

Komentarze 0

Nikt jeszcze nie skomentował tego wpisu, napisz coś!
  1. Dodaj komentarz
    (wymagany)
    (wymagany)
    (wymagany)

    Pola oznaczone znaczkiem W są obowiązkowe. Musisz wypełnić wszystkie pola wymagane, aby dodać komentarz.
    Twój adres email, który podasz nie zostanie opublikowany z Twoim komentarzem.

    W treści komentarza dozwolone są tagi XHTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

do góry