Rejestracja

Please leave these two fields as-is:
UWAGA: Prosimy o rozwiązanie prostego równania matematycznego!
zamknij

Zaloguj się

Zapomniałeś hasła?

Jeżeli nie pamiętasz swojego hasła, wyślemy Ci nowe - wystarczy skorzystać ze specjalnego formularza
Przypomnij mi hasło

Zarejestruj się
Napisano: 12 stycznia 2017

Liczba komentarzy: 0
Diagnostyka ESBL

Autor wpisu
mgr Agnieszka Helis
mgr Agnieszka Helis

W ostatnich latach obserwuje się tendencję wzrostową liczby zakażeń wywołanych przez szczepy pałeczek Gram-ujemnych  opornych na antybiotyki β-laktamowe. Zjawisko to w znacznym  stopniu jest związane z intensywnym wykorzystywaniem w lecznictwie wspomnianych leków już od lat 80. XX wieku.

 

Antybiotyki β-laktamowe  były w przeszłości chętnie wykorzystywane ze względu na szeroki zakres aktywności przeciwbakteryjnej, dobrą charakterystykę farmakologiczną oraz brak podatności na β-laktamazy o szerokim spektrum substratowym. Ich nadużywanie szybko doprowadziło do wyselekcjonowania się nowych mechanizmów oporności. Jednym z nich było powstanie szczepów wytwarzających β-laktamazy o rozszerzononym  spektrum substratowym zwanych ESBL.

Szczepy ESBL zwykle wiązały się ze szpitalnictwem. Obecnie są także czynnikami zakażeń pozaszpitalnych, zwłaszcza dotyczących zakażeń dróg moczowych. Pojawiło się również nosicielstwo tych szczepów wśród ludzi zdrowych, zwierząt hodowlanych, domowych oraz w produktach żywnościowych pochodzenia zwierzęcego.

ESBL są enzymami hydrolizującymi wszystkie penicyliny, cefalosporyny (oprócz cefamycyn) oraz monobaktamy (aztreonam). Ich aktywność zwykle jest hamowana przez kwas klawulanowy, sulbaktam i tazobaktam. Enzymy te zwykle są nabyte, kodowane plazmidowo. Występują na plazmidach koniugacyjnych, w obrębie transpozonów, modułów transpozycyjnych, kaset integronowych.

Nabyte ESBL wytwarzane są głównie przez szpitalne bakterie z rodziny Enterobacteriaceae, ale także coraz częściej przez pozaszpitalne szczepy Escherichia coli. Ponadto obserwuje się ich występowanie u Salmonella enterica i Shigella oraz niektórych pałeczek niefermentujących takich jak Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumanii (1,2).

Szczepy ESBL wytwarzają różne β-laktamazy: SHV (Klebsiella), TEM (Enterobacter), PER (Acinetobacter), VEP (Pseudomonas, Enterobactercloacae), BES (Serratia marcescens) czy CTX-M (Klebsiella, Proteus, E.coli), OXA (P.aeruginosa) (3, 4, 6).

Fenotypy oporności ESBL zależą m.in. od:

– preferencji substratowych różnych wariantów ESBL

– podatności szczepów na działanie inhibitorów

– poziomu aktywności enzymatycznej

– obecności innych mechanizmów oporności (1)

Wykrywanie obecności szczepów ESBL polega na stwierdzeniu obniżenia wrażliwości na jakikolwiek z leków wskaźnikowych oraz wykazaniu wpływu inhibitora β-laktamowego na powyższy efekt.

W diagnostyce ESBL można stosować:

– podłoża chromogenne (pomocniczo)

– podłoże dwudzielne: agar Drigalskiego z cefotaksymem i MacConkey’a z ceftazydymem (pomocniczo)

– metodę  „dwóch krążków” –DDST (ang. Double Disc Synergy Test) (zalecana)

– metody potwierdzające (krążki CTX/CAZ z kwasem klawulonowym, metodę mikrorozcieńczeń celem wyznaczenia MIC, cefepim z kwasem klawulonowym lub CTX/CAZ na podłożu z kloksacyliną) oraz genotypowanie (wykrycie metodą PCR genów bla, ESBL DNA mikromacierze, multipleksowy real-time PCR)

– E-testy (2, 4)

Podczas wykrywania ESBL metodą dwóch krążków stosuje się oddalone od krążka z amoksycyliną z kwasem klawulanowym 20/10µg na 2 cm krążki z ceftazydymem 30µg i cefotaksymem 30µg. W przypadku wyraźnego poszerzenia strefy zahamowania wzrostu wokół krążka z ceftazydymem lub cefotaksymem od strony krążka z amoksycyliną i kwasem klawulanowym należy uznać wynik testu za pozytywny (2).

W pewnych przypadkach współistniejące mechanizmy oporności maskują ESBL.

Dzieje się tak w przypadku konstytutywnej, wysokiej ekspresji AmpC, obniżonej przepuszczalności osłon dla β-laktamów i innych. W przypadku podejrzenia takiej sytuacji stosuje się test DDS, dodając krążek z cefepimem 30µg (słaby substrat AmpC, spadek wrażliwości na cefepim to najczęściej dowód na wyizolowanie szczepu ESBL) lub wykonanie badania na podłożu MHA z kloksacyliną 250µg/ml (2).

Niestety wiele izolatów ESBL wykazuje wrażliwość na antybiotyki in vitro, natomiast terapia jest nieskuteczna. Stąd też wyznaczenie wartości MIC w takim przypadku jest kluczowe.

Szacuje się, że w niektórych częściach świata (Ghana) około 20% szczepów E.coli oraz około 78% Klebsiella spp. produkuje ESBL. Obserwuje się związek występowania niektórych genotypów CTX-M z rejonem geograficznym. Przykładowo CTX-M-15 jest jak dotąd jedynym genotypem wyizolowanym w Indiach. W Polsce dominuje genotyp CTX-M-3, w Hiszpanii CTX-M-9 oraz CTX-M-14 (5, 6, 7).

Szczepy ESBL obserwowano jako czynnik etiologiczny przypadków biegunek oraz zakażeń układu moczowego u dzieci, niemniej jednak mogą być przyczyną zakażeń w innych obszarach organizmu (8).

Lokalizacja genów kodujących ESBL na plazmidach może być zjawiskiem sprzyjającym  rozwojowi oporności szczepów również na antybiotyki z innych grup terapeutycznych, których geny warunkujące oporność znajdują się także na plazmidach (aminoglikozydy, kotrimoksazol, tetracykliny, chloramfenikol).

Wyróżnia się różne genotypy szczepów ESBL(+) [po lewej K.pneumoniae SHV5, po prawej SHV2]
źródło: domena publiczna
Wykrywanie różnych rodzajów oporności bakterii na antybiotyki jest niezmiernie istotne, służąc osiągnięciu celu klinicznego oraz monitorowaniu sytuacji epidemiologicznej.

mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny

PIŚMIENNICTWO
1. Baraniak A. Mechanizmy oporności bakterii na antybiotyki β-laktamowe. Aktualności Narodowego Programu Ochrony antybiotyków 2011; 1(2):1-6.
2. Gniadkowski M. i wsp. Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009. Oznaczanie wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych. KORLD.
3. Rzewuska M. Antybiotykowość Gram-ujemnych pałeczek wytwarzających beta-laktamazy. Życie weterynaryjne, 2009; 84(3): 199-205.
4. Glupczynski Y. Extended-spectrum β-lactamases – an emerging worldwide threat. 2011. Online available.
5. Huenger et al. Massive emergence of multidrug-resistant Enterobacteriaceae in blood culture isolates of children in Ghana. 2010. ECCMID.
6. Hawkey PM., Jonem AM. The changing epidemiology of resistance. J. Antimicrob. Chemother. 2009, 64 (suppl 1): i3-i10.
7. Franiczek R. i wsp. ESBL-Producing Escherichia coli Isolated from Children with Acute Diarrhea – Antimicrobial Susceptibility, Adherence Patterns and Phylogenetic Background. Adv Clin Exp Med 2012, 21, 2, 187–192
8. Delińska-Galińska A. i wsp. Występowanie szczepów ESBL w zakażeniach układu moczowego u dzieci w latach 1996 i 2004. Przegl Epidemiol 2006; 60:59-64.

image_pdfimage_print
Podziel się ze znajomymi
Skocz do formularza

Komentarze 0

Nikt jeszcze nie skomentował tego wpisu, napisz coś!
  1. Dodaj komentarz
    (wymagany)
    (wymagany)
    (wymagany)

    Pola oznaczone znaczkiem W są obowiązkowe. Musisz wypełnić wszystkie pola wymagane, aby dodać komentarz.
    Twój adres email, który podasz nie zostanie opublikowany z Twoim komentarzem.

    W treści komentarza dozwolone są tagi XHTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

do góry